16.- Enfermedad metabólica ósea del Prematuro (EMOP)
Abril 2015
16.- Enfermedad metabólica ósea del prematuro (EMOP)
Dra María Cecilia Guerra
Corresponde a una deficiencia en la mineralización ósea post natal del recién nacido de pretérmino menor 1500 gr. y/o menos 32 semanas, comparado con la mineralización observada en el desarrollo intrauterino, con alteración de la modelación ósea y potencial reducción de la tasa de crecimiento.
Incidencia
Por el avance continuo en UCI neonatal y mejoría en la sobrevida del recién nacido MBPN la incidencia ha continuado en aumento. Estudios recientes
muestran incidencia hasta 55% en menores 1000 gr y 23% en menores 1500 gr. sin tratamiento preventivo. Con la mejoría en la asistencia nutricional en las Unidades de Neonatología y los programas de alimentación complementaria en el primer año de vida se ha reducido el número de casos y su severidad mejorando el crecimiento en talla y mineralización ósea.
Causas
La etiología es multifactorial, siendo el factor más importante en el recién nacido prematuro (RNPT) los bajos depósitos de Calcio (Ca) y fósforo (P) esqueléticos al nacer comparado con los recién nacido de término (RNT).
A.- Prematurez
Durante el embarazo existe transferencia activa de calcio y fosforo desde madre a feto. El peak de transferencia es a las 32 a 36 semanas para el calcio ( 100-130 g/kg de peso fetal por dia) y fósforo (60-70 mg/kg de peso fetal por día). El tercer trimestre es el periodo mas activo de crecimiento y el aumento en la tasa de transferencia es en respuesta a las mayores necesidades fetales por el desarrollo esquelético. Aproximadamente el 80% de los depósitos minerales óseos ocurren durante el último trimestre de vida intrauterina. Los prematuros se ven privados de este período crítico de crecimiento óseo, principalmente los menores a 1000 gr y menores 27 semanas lo que se ve empeorado por las dificultades que impiden una adecuada ingesta de minerales, con intolerancia digestiva y alimentación parenteral prolongada entre otros, presentando aún mayor riesgo de desarrollar enfermedad óseo metabólica (EOM).
B.- Déficit de Ca y P
Bajo aporte de Ca y P, mala absorción y/o biodisponibilidad, en dietas con bajo contenido de minerales.
Leche humana no suplementada: aún en el RNPT sano, asumiendo una absorción del 100 %, el aporte es insuficiente, puesto que la leche humana contiene sólo 25-35 mg/dl de Ca y 10-15 mg/dl de P .
Nutrición parenteral: déficit de Ca y P
Pérdida de Ca: el uso de Furosemida produce aumento de la eliminación de Ca en el asa de Henle, como puede ocurrir en los casos de enfermedad pulmonar crónica.
C. Deficiencia de Vitamina D
Por aporte insuficiente (dosis requeridas: 400-500 U) y/o alteración en su absorción y metabolismo como en alteraciones hepatobiliares (colestasia), falla renal crónica, uso crónico de Fenobarbital ( aumenta el metabolismo de la vitamina D), Síndrome de Malabsorción, intestino corto y falla enzimática congénita.
D. Displasia Broncopulmonar
Esta patología pone a los recién nacidos prematuros en mayor riesgo de desarrollar osteopenia. El suministro de nutrientes para el crecimiento óseo sería insuficiente por un aumento del gasto energético y la restricción de líquidos. Además el tratamiento prolongado con diuréticos como furosemida y el uso de metilxantinas aumentan aun más las pérdidas urinarias de estos minerales, mientras los corticoides sistémicos utilizados en algunos casos para facilitar el weaning desde ventilación mecánica también estarían involucrados.
E. Estimulacion mecánica
El desarrollo del esqueleto requiere de estímulo mecánico. La falta de estimulación mecánica es un factor de riesgo importante para la osteopenia, generando aumento en la reabsorción ósea, con aumento en la excreción urinaria de calcio. Otro factor relacionado sería la falta de actividad física y contracción muscular contra resistencia lo que al parecer aumenta la reabsorción ósea y desmineralización.
D. Nutrición parenteral prolongada (NPT) mayor a 4-5 semanas
La prevalencia es desconocida pero se describe que entre 40-100% de recien nacidos que reciben NPT prolongada han tenido cambios en las características histológicas del hueso o disminución en la densidad ósea, siendo muchos asintomáticos. Una de las hipótesis seria que la NPT podría tener elementos tóxicos para el hueso. Otros hablan de la falta de un elemento esencial para el desarrollo del hueso y otros sugieren que habría solo una asociación pero no una relación causal y que ésta sea más por una enfermedad subyacente o predisposición genética.
Diagnóstico
La desmineralización (osteopenia) se desarrolla en las primeras semanas de vida (4-6 semanas) en forma progresiva, haciéndose evidentes los signos de raquitismo (displasia epifisiaria y deformidad esquelética) usualmente a los 2 - 4 meses de vida o a las 40 semanas de Edad Gestacional corregida (EGC)
Aparece 6-12 semanas después del nacimiento . Es importante que exista siempre sospecha clínica o de laboratorio en paciente de riesgo, dado que inicialmente no existen evidencias físicas ni radiológicas.
Su presentación clínica en muy variada , desde pacientes con parámetros bioquímicos alterados a aquellos con elementos claros de raquitismo.
El diagnóstico precoz de la osteopenia en RN puede prevenir las complicaciones secundarias de osteopenia grave como son el raquitismo y fracturas patológicas.
Signos y Síntomas
En general el examen físico no es útil en el diagnóstico ya que cuando aparecen algunos signos la EOM ya es avanzada, pudiendo observarse abombamiento frontal, falla en el crecimiento longitudinal, edema costocondral, rosario costal, cráneotabes y fracturas patológicas.
Para establecer un diagnóstico precoz, debemos utilizar el laboratorio de apoyo.
Laboratorio
1.- Bioquímico
El típico patrón bioquímico incluye calcio normal, fosforo bajo y fosfatas alcalinas elevadas.
Fostasas alcalinas (FA):
Son índice de actividad osteoclástica, se realizan a todos los RN con peso <1500 gramos y/o < 32 semanas, su uso es para diagnóstico y el seguimiento pero hay baja correlación con el contenido mineral óseo.
FA 500 - 800 UI: relacionadas con osteopenia leve.
FA 800 - 1000 UI: relacionada con osteopenia severa.
FA > 1000 UI: preceden a signos radiológicos de raquitismo en 2 o 4 semanas y se asocian a talla baja a los 9 y 18 meses de edad.
Medición de FA: Control seriado de FA a partir de la cuarta semana de vida y cada 15 días, hasta el alta ó 40 semanas de EGC. Luego, en el Policlínico de seguimiento se controla al mes y 3 meses de EGC. En los pacientes con osteopenia, cada 15 dlas, y según evolución controlar hasta los 6 meses y control estricto del paciente con diuréticos.
Calcemia : no sirve corno indicador
Fosfemia
Es baja y fosfaturia muy baja.
Se afecta antes que las fosfatasa alcalinas.
Si la hipofosfemia es precoz, se puede producir hipercalcemia por baja calciuresis.
2.- lmagenología
Radiología :
Se puede observar Osteopenia (si existe 30 a 40 % de pérdida ósea)
Radiografía huesos largos con reacción subperióstica, alteración metafisiaria y/o fracturas.
En Radiografía de tórax puede observarse fracturas lineales de costillas o hipomineralización.
En etapas más avanzadas se observa signos de raquitismo en Radiografía de rodillas y muñecas que confirma el diagnostico (pero no antes de los 2 meses).
Radiografía de carpo: en pacientes con osteopenia a las 40 semanas EGC y a los 6 meses en todos los RN <1500gr.
Densitometría:
Miden contenido mineral óseo.
No hay valores normales claros para prematuros.
No está recomendado su uso de rutina aunque haya alteraciones radiográficas compatibles.
Prevención:
Lo principal es la prevención de la EOM asegurando un aporte adecuado de Calcio, Fósforo y Vitamina D a todos los RN < 1500 g.
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Requerimientos diarios |
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Calcio |
150-200 mg/kg/día |
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Fósforo |
75-100 mg/kg/día |
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Vitamina D |
Iniciar 200 Ul/día . 400 Ul / día al superar 1500 gr con buena tolerancia alimentación enteral, hasta 1 año EGC. |
Lo importante es iniciar la alimentación enteral precozmente según las posibilidades. Las necesidades de Ca y P pueden ser cubiertas de distintas formas, dependiendo el tipo de alimentación láctea que reciba el RN, la edad gestacional, el peso, las patologías que presente y la etapa de crecimiento en que se encuentre.
Las alternativas de aporte enteral son:
a.- Leche materna y fortificantes
Como primera alternativa priorizar siempre el inicio de Leche materna exclusiva y usar Fortificantes para lograr los aportes recomendados en RNPT menos 1500 gr. Se debe iniciar la suplementación una vez alcanzado 40 cc/Kg de alimentación enteral al 2% (2 sobres cada 100 mi) . A la semana siguiente subir al 4%. ( máximo 5 %) hasta alcanzar 1.800gr.
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Fortificantes leche materna |
Contenido calcio mg / 100 ml LM |
Contenido fósforo mg/100 ml |
Presentación |
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Similac Natural Care |
90 mg |
45mg |
Líquida |
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Enfamil |
90 mg |
45mg |
Polvo |
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S26-SMA |
90 mg |
45 mg |
Polvo |
b.- Fórmulas lácteas
Se utilizan al no disponer de leche materna o cuando no se logra alcanzar el volumen suficiente. Existen fórmulas lácteas especiales para prematuros enriquecidas con alto y máximo contenido de Ca y P al comparar con la leche materna .
Como opciones están Similac Special Care (SSC) o Alprem, ésta última sería de elección debido a contener proteínas semidigeridas favoreciendo la tolerancia enteral, también entrega mayor aporte energético, proteico, calcio y fósforo.
Paciente con Nutrición parenteral
El aporte es de 50-60 mg/dl de Ca y 40-45 mg/dl de P, vitamina D 160 Ul/kg.
Con nutrición parenteral exclusiva prolongada siempre se produce deficiencia de mineralización en grado variable. Es necesario mantener una relación adecuada del aporte proteico con el de calcio y fósforo. Relación Ca:P recomendada es 1,3- 1.7 : 1.
Si el aporte de proteínas es mayor o igual a 1,2 gr de aa/100 ml de NPT, el aporte de calcio para mantener la relación Ca : P 1,3: 1 es de gluconato de calcio 10% 4 ml y monofosfato de potasio 15% 0.8 ml.
Ejercicios pasivos de extremidades
Están recomendado los ejercicios diarios de compresión y extensión o flexión contra la resistencia pasiva del recién nacido por 5 - 10 minutos al día para promover mineralización. No hay estudios que demuestren disminución de raquitismo ni fracturas.
Tratamiento:
Iniciar con revisión de ingesta diaria de minerales, ya que la principal causa es el inadecuado aporte necesario para la formación ósea secundaria a uso de NPT prolongada.
Revisar también los medicamentos utilizados como diuréticos, cafeína y esteroides que se han relacionado con perdida mineral ósea.
Si FA siguen elevadas mayor a 800-1000 Ul/lt y fosfemia baja a pesar de fortificar leche materna ó evidencia clínica de fractura iniciar :
Calcio elemental :
20 mg/kg/día y aumentar según tolerancia hasta 70 - 80 g/kg/día
Forma de presentación gluconato de calcio 10% 1 ml = 9.3 mg Ca elemental vía oral ó EV.
Fósforo elemental
10-20 mg/kg/día y aumentar según tolerancia hasta un máximo de 40-50 mg/kg/día.
Forma de presentación: Jarabe de fosfato 1 ml= 12 mg P elemental vo ó bifosfato de potasio al 15% 1 ml = 34 mg P elemental vo ó EV.
Se alternan en mamaderas hasta normalización FA (menor o igual a 400 UI)
Radiografía control en paciente con signos de raquitismo a las 5-6 semanas de inciado el tratamiento hasta su normalización
Aportes de Calcio y fosforo hasta al menos los 3 Kg. de peso y/o 40 semanas de GC ,teóricamente hasta que recupera reservas y alcance estándar de
crecimiento del RNT, ésto es hasta los 3 meses de edad corregida y/o hasta normalización de FA en los casos de Osteopenia demostrada .
Vitamina D :
Asegurar adecuados depósitos de vitamina D con la ingesta de 400 Ul/dia
Altas dosis de vitamina D no han demostrado beneficios a corto ni largo plazo y puede generar hipervitaminosis y no es recomendable.
Control cada 15 días de fosforo sérico y FA para garantizar el adecuado suministro de minerales.
Aportes de Ca, P y Vitamina D from various enteral nutrition feedings for infants at 160 ml/kg/day used in the EEUU.
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Leche humana no fortificada (20 kcal/oz) |
leche humana fortificada (24 kcal/oz) |
Fórmula prematuro (24 kcal/oz) |
Fórmula de transición (22 kcal/oz) |
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Calcio (mg/kg |
37 |
184 - 218 |
210 - 234 |
125 - 144 |
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Fósforo (mg/kg) |
21 |
102 - 125 |
107 - 130 |
74 - 80 |
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Vit D (UI/día) |
2.4 |
283-379 |
290 - 468 |
125 -127 |
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Datos de leche humana basados en leche humana madura |
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En base a peso del neonato = 1.500 grs |
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Pediatrics Vol 131Pags e1676-e1 683. 2013 |
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Bibliografía
Steven A. Abrams et al. Calcium and Vitamin D Requirements of Enterally Fed preterm lnfants. Pediatrics 2013;131;e1676
Nehra D, Carlson SJ, Fallan EM, et al. A.s.p.e.N. Clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for metabolic bone disease. JPEN J ParenteralEnteral Nutr 2013; 37:570.
Hicks PO, Rogers SP, Hawthorne KM, et al. Calcium absorption in very low birth weight infants with and without bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2011; 158 : 885.
Agostoni C, BuonocuoreG.Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of paediatric Gastrenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition.J Pediatr gastroenterol Nutr 2010 ; 50 : 85.